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浙江快乐彩怎么开的奖:痔的微創治療研究進展綜述

時間:2019-05-18 09:43作者:曼切
本文導讀:這是一篇關于痔的微創治療研究進展綜述的文章,痔在肛腸疾病中發病率最高, 但如何既能夠徹底去除病灶, 最大限度地?;じ毓苷W櫓峁購凸δ? 又能夠減少患者術后的痛苦和并發癥, 是目前肛腸科醫生研究探討的課題, 也是作為外科醫師追求的最高治療目標。

浙江快乐彩号码 www.dxzlh.com   摘    要: 痔是臨床上最常見的一種疾病。近年來, 隨著對痔發病機制認識的不斷深入, 痔的外科治療理念和方法都發生了明顯變化, 特別是精準微創外科治療在臨床上得到了廣泛應用。結合這一現實特點, 通過查閱近年來國內外文獻資料, 就痔的微創治療進展情況進行如下綜述。

  關鍵詞: 痔; 吻合器痔上黏膜環切釘合術; 選擇性痔上黏膜切除術; 痔血管阻斷術; 自動痔瘡套扎術; 微創治療;

  Abstract: Hemorrhoids is the most common clinical disease.In recent years, with the deeply understanding of the pathogenesis of hemorrhoids, the surgical treatment of hemorrhoids has undergone a marked change in concept and method.In particular, with the development of precision minimally invasive surgery, minimally invasive surgical treatment of hemorrhoids has been successful and extensive applied in the clinical.According to the characteristics of this reality, the progress of minimally invasive surgical treatment of hemorrhoids has been reviewed through the review of domestic and foreign literature in recent years.

  Keyword: hemorrhoids; procedure for prolapse and hemorrhoid; tissue-selecting therapy; transanal hemorrhoidal dearterialization; Ruiyun procedure for hemorrhoids; minimally invasive surgical treatment;

  痔是臨床常見疾病, 自“肛墊下移學說”和“靜脈曲張學說”理論被提出以來, 產生了一系列新的觀念。同時痔的外科治療技術也有了新的認識, 各種微創技術迅速發展并廣泛應用于臨床。本研究通過查閱近年來國內外文獻資料, 就痔的微創治療進展情況進行如下綜述, 旨在為廣大肛腸科醫師對痔的現代治療理念及微創精準治療提供更有效的幫助[1,2,3,4,5]。

  1、 痔的現代觀念及兩種發病理論學說的產生

  1960年有學者首次提出“靜脈曲張學說”理論[6], 他認為痔病是肛管黏膜下靜脈曲張所致, 在痔核的組織內可見擴張的直腸靜脈叢, 并且從痔靜脈到門靜脈無靜脈瓣, 血液回流較困難, 又因痔下動脈在不同高度穿過肌層, 容易受到壓迫而影響靜脈回流導致淤血擴張。從上述理論分析, 任何影響直腸靜脈回流的因素都有可能形成痔病。

  1975年有學者首次提出了“肛墊”的概念, 認為肛墊是位于直腸末端由結締組織、平滑肌纖維、血管叢共同組成的復合體。1994年有學者在“肛墊”概念的基礎上又提出了“肛墊下移學說”理論[7], 認為肛墊疏松地附著在肛管壁上, 排便時受到向下的壓力而被推向下, 排便后借其自身的收縮力, 又回縮到肛管內, 并且肛墊上皮具有一定的免疫及內分泌功能, 有著精細的辨別覺, 也存在多種化學性和機械性受體, 能引發?;ば愿孛歐瓷? 對維持正常排便活動有重要意義。只有當多種因素使肛管彈性回縮作用減弱時, 才會引起肛墊的充血、脫垂和下移而最終形成痔病。

痔的微創治療研究進展綜述

  針對痔的治療, 現代觀念認為:“無癥狀的痔無需治療, 只有合并脫垂、出血、嵌頓和血栓形成時才需要治療, 并且治療的目的在于減輕和消除癥狀, 而非根治”[8,9,10]。隨著外科技術的進步和理念的更新, 最大限度地保肛墊、保齒線、保肛管功能才是治療痔瘡的前提和根本。在新理念的基礎上, 治療痔瘡的各種微創技術很快被研究出來, 并迅速在臨床上開展和應用, 深受肛腸科醫師的認可, 并被廣大患者接受[11,12,13]。

  2、 痔的外科治療進展情況

  2.1、 開放式外剝內扎術:

  又稱Milligan-Morgan術, 1919年由Miles提出, 1937年英國圣·馬克醫院的Milligan和Morgan教授對該術式進行了改良, 是早期臨床上常用的一種術式, 要點是在痔核下皮膚或黏膜處向內做 “V”形切口, 沿內括約肌表面向上分段剝離到痔核的根部, 局部縫合結扎, 切除痔核組織[14]。

  2.2、 閉合式外剝內扎術:

  1959年由Ferguson和Heaton首次報道, 方法同開放式, 但在切除痔核后間斷縫合手術創面, 或僅在切口的下方保留部分開放以利于引流[15]。

  2.3、 環切除術:

  1882年由Walter Whitehead首次提出, 后于20世紀40年代由Klose進行了改良。主要適用于環形混合痔, 其方法為:于齒線上方約1 cm處的黏膜環形切開, 沿內括約肌表面上剝離, 把含痔塊組織的直腸下端黏膜和黏膜下組織完全切除, 然后縫合直腸下端黏膜、肛管黏膜及皮膚組織[16]。

  2.4、 黏膜下痔切除術:

  又稱Parks手術, 是1955年由Parks介紹的一種改良術式, 當時被認為其更好地保留了感覺性控便功能, 主要利用特制的擴肛器暴露肛管行黏膜下痔切除, 更多地保留痔區黏膜, 將痔血管叢剝離加以縫扎, 主要適應于Ⅲ~Ⅳ期內痔、混合痔、嵌頓痔的便血、脫出、水腫和疼痛[17]。

  2.5、 多普勒超聲引導下痔血管阻斷術 (Doppler guidance transanal hemorrhoidal dearterialization, DG-THD) :

  由日本學者Morinaga于1995年首次提出, 是一種利用超聲探查、痔動脈結扎為一體的手術方法, 主要通過在多普勒超聲引導下準確定位痔動脈的位置, 對直腸肛管末端動脈分支結扎阻斷, 使痔核組織缺血、萎縮、脫落以達到治療目的的一項微創性新技術[18,19,20,21]。

  2.6、 吻合器痔上黏膜環切釘合術 (procedure for prolapse and hemorrhoid, PPH) :

  最早是由意大利學者Longo于1998年根據“肛墊下移學說”提出, 后于2000年引進中國, 并在臨床上迅速推廣, 在當時作為一項微創性新技術被臨床醫生和患者認可接受。其主要用于治療重度Ⅲ~Ⅳ期內痔及環形混合痔, 具有手術時間短、術后疼痛輕、并發癥少、恢復快等特點[22,23,24]。

  2.7、 選擇性痔上黏膜切除術 (tissue-selecting therapy, TST) :

  由王業皇教授發明 (專利號:200620073077.2) , 其是在PPH的基礎上發展改良而來, 主要利用特制的肛門鏡開環式窗口, 用吻合探頭鎖定痔核, 根據痔核的大小和多少來調節痔上黏膜組織的切除范圍, 最大限度地?;じ孛諾惱=餛式峁購團瘧愎δ躘25,26]。

  2.8、 自動痔瘡套扎術 (Ruiyun procedure for hemorrhoids, RPH) :

  有關痔的套扎治療方法的研究經歷了一個漫長的過程, 也在不斷更新發展, 為臨床醫生對痔病的診治提供了寶貴的經驗借鑒。Blaisdell最早利用絲線或腸線結扎內痔, 后于1963年由Barron首次采用膠圈進行套扎, 后又研制出吸引式及牽拉式套扎器。近年來對該項技術進行了創新性改進, 應用彈力線痔瘡套扎吻合器 (廣州中大福瑞醫療科技有限公司) 對內痔及混合痔在不同平面進行多點位套扎, 主要套扎在痔塊基底及痔上黏膜部位, 操作方便, 效果良好, 術后并發癥少[27,28,29,30]。

  2.9、 痔瘡激光治療術 (hemorrhoid laser procedure, HeLP) :

  目前痔瘡激光治療術在臨床應用非常廣泛, 主要是通過激光高能量的原理對痔組織進行切除而達到治療的一項微創手術技術。具有手術時間短、疼痛輕、出血少、術后恢復快的特點[31,32]。

  另外, 自1992年世界首臺應用于臨床的超聲刀問世以來, 已被廣泛應用于外科手術的各個領域, 成為精準微創外科發展必不可少的利器設備。陳武[33]通過對100例混合痔患者進行隨機分組, 比較超聲刀手術組與傳統外剝內扎手術組術后并發癥的發生情況, 結果顯示超聲刀手術組的手術時間、創面愈合、術中出血量及并發癥的發生率明顯低于傳統外剝內扎手術組, 由此證明超聲刀是一種安全有效的手術方法。

  3、 討論

  目前, 臨床上針對痔的手術治療方法多種多樣, 但沒有統一的規范和標準, 多數都是根據痔的分類及分期, 結合自身的臨床治療經驗進行治療[34]。2016年修訂版的《痔診治指南》也只是很寬泛地描述了痔的手術方法和總體原則, 并沒有從精準微創外科的角度去規范手術的操作及流程。隨著醫療技術的創新發展, 微創外科理念不斷深入臨床, 從PPH的開展到TST的更新, 從多普勒超聲下痔血管阻斷術到激光、超聲刀的使用, 從傳統的膠圈套扎術到RPH的自動套扎術, 使痔的微創治療在臨床上得到了廣泛應用和開展。

  PPH是在“肛墊下移學說”的基礎上產生的一種術式, 是通過特制的吻合器在痔上方環行切除脫垂的直腸黏膜及黏膜下組織, 使遠近端黏膜進行吻合, 讓脫垂的痔被向上懸吊和牽拉, 恢復肛管黏膜與括約肌的正常局部解剖結構, 改善肛門的自控功能, 降低肛管內壓, 減弱糞便通過肛門時的剪力, 從而消除糞塊創傷性撞擊肛墊引起出血。Sumit等[35]通過對100例混合痔患者進行隨機分組, 比較PPH與傳統開放術術后并發癥的發生情況, 其結果顯示PPH組術后肛門疼痛、出血、水腫及狹窄等并發癥發生率明顯低于傳統開放術組。

  TST是在PPH的基礎上發展起來的一種新型手術技術, 繼承了PPH手術的“懸吊、斷流、減積”理念, 主要針對痔核數目、位置及保留的黏膜橋進行的分段齒形切除吻合, 最大限度地保留了肛管直腸黏膜, 對齒線區肛管黏膜組織及結構破壞少, 有效?;ち順菹咔母惺芷? 更好地維護了肛門的精細功能, 減少術后并發癥, 有效預防肛門狹窄及術后肛門不適感, 被廣大肛腸科醫生所青睞。沈峰等[36]對2009-01~2014-08發表的有關TST對比PPH治療痔瘡的文獻進行薈萃分析顯示, TST術后尿潴留、吻合口及肛門狹窄、肛門墜脹、急便感等并發癥的發生率明顯低于PPH, 在某種程度上TST完全替代了PPH, 成為痔瘡微創手術的新標準。

  DG-THD也是近年來臨床應用非常廣泛的一項微創性新技術, 常常聯合激光治療對痔區的血管進行凝固阻斷而達到治療痔瘡的目的[37,38,39]。Trenti等[40]通過對83例Ⅲ~Ⅳ期混合痔患者進行隨機分組, 比較DG-THD與傳統開放術后并發癥的發生情況, 結果顯示DG-THD組術后肛門疼痛、出血、水腫及狹窄等并發癥的發生率明顯低于傳統開放術組。

  RPH是在傳統膠圈套扎術基礎上改良的一種手術方法, 兼顧了“肛墊下移學說”及“靜脈曲張學說”理論, 利用負壓吸引裝置將內痔痔核和黏膜組織吸入到自動套扎槍管中, 再采用彈力線對痔的基底部進行結扎, 阻斷痔核血供, 使痔核及黏膜組織萎縮, 基底部發生局部炎癥反應, 促使黏膜與淺肌層粘連, 有效固定肛墊, 同時能避免損傷齒狀線, 有效保留肛門控便功能, 顯著加快患者術后恢復。肖忠華等[41]對比分析RPH與TST治療內痔患者的不良反應發生情況, 發現RPH組術后不良反應發生率顯著低于TST組。李海玲[42]通過比較TST與RPH治療效果, 發現TST在術后恢復、水腫、疼痛和創面愈合時間方面均優于RPH, 但RPH術后尿潴留、墜脹和便急等并發癥的發生率顯著低于TST。

  本研究認為, 無論選擇哪種微創術式治療痔, 在處理外痔時均存在一定的局限性。盡管TST、RPH兩種微創術式目前在臨床上很受青睞, 原理上都能起到懸吊、截流的作用, 但對殘留外痔處理仍有限制, 還需要行傳統手術方法切除處理。另外, RPH在精準定位、術后疼痛、出血、肛門狹窄、創面愈合時間、住院時間、有效?;じ毓芙峁購凸δ艿確矯婢饗雜龐赥ST。

  痔在肛腸疾病中發病率最高, 但如何既能夠徹底去除病灶, 最大限度地?;じ毓苷W櫓峁購凸δ? 又能夠減少患者術后的痛苦和并發癥, 是目前肛腸科醫生研究探討的課題, 也是作為外科醫師追求的最高治療目標。

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