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浙江快乐彩结果走试图:瘢痕子宫实施阴道分娩的可行性与安全性

时间:2019-12-18 10:27作者:秦海霞
本文导读:这是一篇关于瘢痕子宫实施阴道分娩的可行性与安全性的文章,瘢痕子宫是产科临床常见的问题,主要由剖宫产史造成[1],其他少见的包括子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史。由于我国的高剖宫产率和人口政策的改变,瘢痕子宫再妊娠率明显增多并面临分娩方式的选择。

浙江快乐彩号码 www.dxzlh.com   摘    要: 目的 探讨瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩的可行性以及注意事项。方法 收集某院产科2018年1月~2018年12月收治的146例瘢痕子宫再妊娠经阴道试产的孕妇(研究组),随机选择同期收治的146例非瘢痕子宫经阴道试产孕妇(对照组)的临床资料。比较两组分娩产妇的分娩结果。结果 研究组产妇146例,其中试产成功132例,成功率为90%,与对照组比较,产程时间、产时出血量、新生儿的Apgar评分、新生儿体重、产妇住院时间都没有显着性差异(P> 0.05)。结论 只要选择合适试产条件、做好孕期教育和产程中各注意事项,多数瘢痕子宫产妇是可以经阴道安全分娩的。

  关键词: 瘢痕子宫; 阴道分娩; 剖宫产术后阴道试产;

  瘢痕子宫是产科临床常见的问题,主要由剖宫产史造成[1],其他少见的包括子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史。由于我国的高剖宫产率和人口政策的改变,瘢痕子宫再妊娠率明显增多并面临分娩方式的选择[2]。既往多数产妇和家属选择了再次剖宫产,但这增加了产时出血、盆腔粘连、感染、切口愈合不良以及远期并发症如瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘等。近年来,瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩问题成为研究热点,妇产科学者长期探究后认为,选择剖宫产术后阴道试产(Trial of labor after cesarean,TOLAC)是瘢痕子宫再次妊娠的一种安全分娩方式[3]。本文回顾分析了我院产科于2018年1月~2018年12月收治的146例由前次剖宫产造成的瘢痕子宫经阴道试产者的临床资料,随机选择同期收治的非瘢痕子宫经阴道试产者146例进行比较,分析探讨瘢痕子宫实施阴道分娩的可行性与安全性,体会如下。
 

瘢痕子宫实施阴道分娩的可行性与安全性
 

  1、 资料与方法

  1.1、 一般资料

  选择2018年1月~2018年12月在我院产科住院分娩,经过知情同意,愿意选择经阴道试产的瘢痕子宫单胎、头位、无阴道分娩禁忌证的孕妇146例(均为剖宫产术后)为研究组,上次剖宫产指征:无明确剖宫产指征的72例,其中56例属社会因素(孕妇本人要求),另外16例原因不明;脐带绕颈2周5例;胎儿窘迫18例;羊水过少11例;臀位12例;胎膜早破6例;巨大儿5例;试产失败6例,妊娠期肝内胆汁淤积症3例;复合因素8例。其中10例前次剖宫产时宫口达3~4 cm,4例有经阴道分娩史。随机选择同期在我院待产的同意经阴道试产的初产妇146例作为对照组,两组在年龄、身高、孕周等方面无明显差异(P>0.05),有可比性,见表1。

  表1:产妇一般情况及新生儿体重比较
表1:产妇一般情况及新生儿体重比较

  1.2、 方法

  孕期检查:孕期由高年资主治医师或者副主任医师详细询问病史,排除禁忌证后,主动向其宣传瘢痕子宫经阴道分娩的可能性和安全性,嘱咐其严格控制体重、定期产检、多运动、坚定信念并取得家属支持。通过孕妇学校、建立QQ公益群,带领孕妇学习孕期和分娩的知识,了解瘢痕子宫是可以经阴道分娩的,让一些成功实现瘢痕子宫经阴道分娩者的产妇写下心得体会供其他孕妇参考学习。

  妊娠足月:再次评估其是否符合条件:(1)前次剖宫产为子宫下段剖宫产,术中切口无延裂,术后无子宫切口愈合不良;(2)此次分娩距前次手术达2年及以上;(3)B超提示瘢痕连续性良好,无明显缺损,对于瘢痕厚度无严格限制;(4)单胎头位,无明显头盆不称,非巨大儿,但对于身材高大者,胎儿体重可适当放宽;(5)产妇及家属知情同意。

  分娩期:尽量自然临产后入院、宣传祖国医学的“睡、忍痛、慢临盆”六字真言、尽量少干预、产程中自由体位、专人监护及时了解有无子宫下段压痛和胎心异常,如有先兆子宫破裂、胎儿窘迫、难产倾向等及时剖宫产,本院产房设有手术间,麻醉师24小时进驻,具备紧急剖宫产条件。

  1.3、 观察指标

  观察记录两组经阴道分娩成功率、产程时间、产后出血、新生儿APgar评分、新生儿体重、会阴侧切率、住院时间。

  1.4、 统计学方法

  采用SPSS 19.0数据统计软件进行数据处理,计量资料以(均数±标准差)表示,采用t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

  2、 结果

  146例瘢痕子宫经过知情同意后进入阴道试产,其中98%自然临产入院,仅3例因妊娠41+4周临产前人工破膜加静滴催产素干预;临产后3例行人工破膜,6例使用缩宫素,42例使用导乐分娩镇痛仪,5例使用硬膜外分娩镇痛。人工干预率8%,镇痛率32%。

  132例成功分娩,成功率90%,中转剖宫产的13例:其中6例因为胎儿窘迫中转剖宫产;2例试产至宫口3 cm后产妇本人不能耐受宫缩痛坚决放弃试产,转为剖宫产;3例持续性枕后位、先露下降停滞中转剖;1例妊娠41周后计划分娩两天无明显进展后放弃;1例妊娠36周、胎膜早破试产失败转剖宫产。

  分析对比两组阴道分娩成功率、产程时间、产后出血、新生儿APgar评分、新生儿体重、住院时间无明显差异,见表2。

  3、 讨论

  3.1、 瘢痕子宫经阴道分娩可行性和安全性

  产科研究者对于瘢痕子宫再妊娠分娩时的分娩方式选择一直存在争议,大多数孕妇和医院均认为瘢痕子宫阴道分娩风险太大而再次选择剖宫产[4]。在我国,更是因为居高不下的剖宫产率而造成了大量的瘢痕子宫,而当前医患关系紧张结合一些社会人文因素,医患双方均过度放大了子宫破裂问题,普遍的对瘢痕子宫经阴道分娩接受程度低。

  自2010年中国妇幼保健协会启动“促进自然分娩,保障母婴健康”以来,产科医护以及孕产妇得到正确的宣传教育,以及二孩政策的逐渐放开,越来越多的瘢痕子宫孕妇希望实现经阴道分娩。越来越多的产科人员发现剖宫产术并不是阴道顺产的禁忌证,在产妇达到阴道分娩条件的前提下是可以选择阴道试产的[5]。本组研究资料的成功率90%,没有发生子宫破裂、产后出血等严重并发症,与对照组的分娩成功率、产程时间、产后出血、新生儿APgar评分、新生儿体重、住院时间等观察指标无明显差异,这些都充分说明了瘢痕子宫经阴道分娩的可行性和安全性。

  3.2、 疤痕子宫再次妊娠孕期健康教育的重要性

  近些年来,人们逐渐认识到精神心理因素在分娩过程中的重要性。据报道,孕期健康教育有利于增加剖宫产再次妊娠产妇的自然分娩知识,促进自然分娩,降低剖宫产率[6]。本组研究资料均由高年资产科医师进行孕期健康教育,除了常规产前检查,还通过孕妇学校、建立QQ群随时保持联系,带领孕妇学习孕期和分娩的知识,了解瘢痕子宫经阴道分娩的可能性和安全性,让成功实现疤痕子宫经阴道分娩者的产妇写下心得体会供其他孕妇学习。很多的孕产妇坦言,以前接受的观念都是“一次剖,次次剖”,如果不是经过学习,不可能选择经阴道分娩。孕妇阴道分娩决心对能否顺利分娩有重要的影响[7]。本组研究资料成功率90%,仅2例不能耐受宫缩痛,放弃了试产。这些均说明了孕期健康教育的重要性,让产妇准备好坚定的信念有利于成功的阴道分娩。

  3.3、 关于监测疤痕厚度的意义

  很多医院把瘢痕厚度检测作为常规检查项目,规定瘢痕厚度≥2~3 mm是疤痕子宫经阴道分娩的必备条件之一。实质上,瘢痕厚度测量尚无规范性的统一测量标准,而且受到很多因素影响,比如膀胱充盈度、测量位置、测量次数、超声测量方法[2]。此外,子宫下段厚度还与彩超科医生的技术、经验等有关。本组研究资料未严格要求疤痕厚度,只要求瘢痕肌层连续性良好,成功经阴道分娩的90例中疤痕最薄1.0 mm,最厚6.5mm,疤痕厚度1.0~1.9 mm 33例,≥2 mm 62例,因而B超检测瘢痕厚度可靠性较差。

  表2:两组产妇分娩情况比较(n=146)
表2:两组产妇分娩情况比较(n=146)

  3.4、 提高瘢痕子宫经阴道分娩成功率和安全性的体会

  (1)详细的采集病史,排除子宫体部剖宫产、前次子宫切口延裂或愈合不良,两次分娩间隔2年以上。(2)孕期教育尤其重要,本组研究资料均由具备丰富经验的高年资医师进行宣传教育,向孕妇和家属说明瘢痕子宫经阴道分娩的可行性和安全性,孕期通过各种形式如孕妇学校、QQ群等宣传如何提高TOLAC的成功率。(3)孕期控制体重,多运动,尽量保持分娩时胎儿大小适中。多数文献均提出TOLAC的胎儿体重要求不超过3 500~4 000g,但本组资料对部分身材高大者放宽了胎儿体重标准,成功分娩的132例中有6例巨大儿;(4)有关临床研究表明,在对患者的各项指征情况做到正确评估的情况下,患者分娩成功的几率将会出现相应的增长[8]。本研究资料孕晚期均由高年资医师综合评估,结合孕妇身材排除明显的头盆不称及其他不适宜阴道分娩情况。(5)尽量自然临产入院,少干预,本组研究资料98%自然临产后入院。(6)产程中有经验的助产士一对一观察,产房具备紧急剖宫产条件,增加胎心监护,一旦有胎心异常、急性发作性的瘢痕压痛、血尿、产妇低血压晕厥等子宫破裂征兆紧急剖宫产[9,10]。

  综上所述,瘢痕子宫再妊娠孕妇,只要掌握好指征,做好孕期教育、树立分娩信心、加强产程监护、团队协作具备紧急剖宫产条件,选择经阴道分娩是安全可行的。

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